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作者：王琳 刁飞扬 王菁 吴春香 刘嘉茵
作者单位：南京医科大学第一附属医院生殖医学科 210029
摘要
目的
探讨瘢痕子宫以及瘢痕憩室对行单胚胎移植（single embryo transfer，SET）的再生育妇女妊娠结局的影响。
方法
回顾性队列研究分析2016年1月至2018年4月期间在南京医科大学第一附属医院生殖医学科行SET的再生育妇女的临床数据，根据既往分娩方式分为剖宫产分娩 （cesarean delivery，CD）组及经阴道分娩（vaginal delivery，VD）组，根据移植胚胎的时期分成两个亚组，分别比较移植卵裂期胚胎CD1组（928例）和VD1组（928例），移植囊胚期胚胎CD2组（570例）和VD2组（480例）的妊娠结局。将CD组进一步分为憩室组和无憩室组，观察子宫瘢痕憩室对妊娠结局的影响。
结果
无论移植卵裂期胚胎或囊胚期胚胎，CD 组同VD组两组之间的活产率、妊娠率、种植率、 流产率、早产率等指标差异均无统计学意义（P均>0.05）。同VD组相比，CD组妊娠期并发症如前置胎盘、产后出血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等疾病的发生率差异均无统计学意义（P均>0.05）。同剖宫产术后无憩室患者相比，合并憩室的患者，移植囊胚期胚胎活产率下降［30.00%（12/40）比 51.32%（272/530），P=0.013］，移植卵裂期胚胎的妊娠率［18.97%（11/58）比 32.30%（281/870），P= 0.034］和种植率［18.97%（11/58）比31.26%（272/870），P=0.049］均下降。
结论
采用SET策略，具有剖宫产史的患者同阴道分娩史患者获得相似的妊娠结局，并且没有增加围产期并发症的风险。但是瘢痕憩室影响体外受精-胚胎移植的妊娠结局。推荐对瘢痕子宫患者行单囊胚移植。
【关键词】单胚胎移植；瘢痕子宫；瘢痕憩室；妊娠结局
基金项目：江苏省妇幼专项课题（FYX201901）；江苏省科教强卫工程（YXZXB2016001）
DOI：10.3760/cma.j.cn101441-20200831-00467
自2008年，中国的剖宫产率逐年上涨，2018年报道为36.7%［1］，高出世界卫生组织（World Health Organization，WHO）规定的10%~15%的合理范围［2］。剖宫产术后再次妊娠的并发症如子宫瘢痕妊娠、凶险型前置胎盘、子宫破裂等风险已经引起了妇产科专家的警惕［3］。随着2016年中国二孩政策的全面放开，有再生育意愿的人数增加，有剖宫产分娩史的患者并未因前次手术降低生育热情。对于剖宫产术后继发不孕需要行体外受精/卵胞质内单精子注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）助孕的妇女，瘢痕子宫妊娠的安全性是生殖科医生和产科医生共同关心的话题［4］。
考虑到瘢痕子宫妊娠的高风险，需要警惕医源性双胎的发生［5］。近十年来不断有研究指出单胚胎移植（single embryo transfer，SET）可以获得同移植两个胚胎相近的累积活产率，同时可以降低多胎妊娠率，提高了妊娠安全性［6-7］。目前，瘢痕子宫SET后的妊娠结局及围产期并发症报道的相关文献较少。瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）是剖宫产术后的常见并发症，剖宫产后憩室内积血，影响精子的上游和胚胎的种植［8］。剖宫产手术史以及是否合并CSD对于后续辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）治疗妊娠结局的影响目前尚无统一结论，考虑到年龄、移植胚胎数和胚胎的分期都是影响妊娠结局的重要因素。本研究的目的是通过回顾性队列分析SET的再生育患者，分层分析移植卵裂期胚胎和囊胚期胚胎的数据，比经阴道分娩（vaginal delivery，VD）组和剖宫产分娩（cesarean delivery，CD）组的结局，观察剖宫产手术史对IVF/ICSI临床结局的影响，同时分析瘢痕子宫合并憩室对妊娠结局的影响，为临床医生对瘢痕子宫患者进行孕前评估及ART治疗的指导提供支持数据。
资料与方法
一.研究对象
回顾性队列研究收集2016年1月至2018年4月期间在南京医科大学第一附属医院生殖医学科行IVF/ICSI-SET治疗的再次生育患者资料。随访时间截止至2020年4月。根据既往分娩方式分为VD组和CD组。根据移植胚胎的时期分成两个亚组，移植卵裂期胚胎的为VD1组和CD1组，移植囊胚期胚胎为VD2组和CD2组。将CD组进一步分为CSD组和无CSD组，观察CSD对妊娠结局的影响。纳入标准：年龄20~45岁；既往有大于28周的分娩史；行SET。排除标准：既往流产≥3次的复发性流产的患者；严重的宫腔粘连；夫妇中任何一方患有染色体异常或单基因病；存在严重的内科疾病如高血压、糖尿病等；严重的子宫内膜异位症或子宫腺肌病患者。本研究已通过南京医科大学第一附属医院伦理审核（2018-SR-063）。
二.研究方法
1.促排卵方案：包括长方案、拮抗剂方案及微刺激方案。长方案：在黄体中期注射短效促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）（达菲林，0.1 mg/支，法国益普生公司）降调节14~21 d，达到降调节标准（促黄体生成素≤5 IU/L，雌二醇12 mm结合雌二醇大于300 ng/L时添加拮抗剂（思则凯，0.25 g/支，德国默克公司）至扳机日。
微刺激方案：月经第3日口服枸橼酸氯米芬（法地兰，50 mg，上海衡山制药）50 mg 3~5 d，联合尿促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）（乐宝得，75 IU/支，珠海丽珠制药）75 IU隔日应用至扳机日。扳机后36~38 h取卵。
2.移植策略：取卵后第3日或者第5日根据患者情况评估进行新鲜胚胎移植，因卵巢过度刺激风险或内膜因素等原因取消移植的进行全胚冷冻，择期行冷冻周期胚胎移植。冷冻周期内膜准备方案按照本中心常规方案进行，对于有正常排卵的患者首选自然周期，排卵障碍的患者选择诱导排卵周期，对于内膜薄或诱导排卵失败患者选择人工周期，子宫内膜异位症或是子宫腺肌病的患者选择GnRH-a降调节后的激素替代治疗。自然周期自月经第10~12日开始超声监测，卵泡排卵后予以黄体支持，地屈孕酮片（达芙通，10 mg，荷兰苏威制药）10 mg口服，bid，转化后第3日移植卵裂期胚胎，第5日移植囊胚期胚胎。促排卵周期采用来曲唑2.5 mg（弗隆，2.5 mg，瑞士诺华制药）口服3~5 d，联合hMG 75 IU隔日应用，卵泡直径达到18 mm后hCG（5000 IU/支，珠海丽珠制药）5000 IU激发排卵，排卵后黄体支持同自然周期。人工周期从月经第2~3日始，予戊酸雌二醇（补佳乐，1 mg，德国拜耳）2~3 mg/次，bid，根据子宫内膜厚度情况决定是否添加17β-雌二醇片（芬吗通红片，2 mg，荷兰雅培制药），内膜达标加用地屈孕酮片（达芙通，10 mg，荷兰苏威制药）10 mg口服，bid，联合8%黄体酮阴道缓释凝胶（雪诺同，90 mg，德国默克雪兰诺）90 mg阴道给药，qd，或黄体酮软胶囊（安琪坦，100 mg，法国法杏药厂）200 mg阴道给药，tid，转化内膜。根据胚胎分期转化第3日或第5日移植。
降调节人工周期采用于月经周期第1~2日皮下注射GnRH-a（达菲林，3.75 mg，法国益普生）3.75 mg，注射后第28~30日，当达到降调节标准（雌二醇≤50 ng/L，内膜厚度≤6 mm）时按人工周期用药。
3.瘢痕子宫评估：瘢痕子宫患者均采用GE Voluson10三维超声评估瘢痕情况。超声检查了解子宫位置、大小、内膜及双侧附件情况，剖宫产切口瘢痕处放大测量。诊断标准是纵切方向峡部裂开>2 mm［9］，测量憩室的宽度和深度，记录残留肌层的厚度［10］。
三.观察指标
比较各组一般资料及活产率（活婴出生数/移植周期数×100%）、临床妊娠率（妊娠周期数/移植周期数×100%）、胚胎种植率（着床胚胎数/移植胚胎个数×100%）、流产率（流产周期数/移植周期数×100%）、异位妊娠率（异位妊娠周期数/移植周期数×100%）、双胎率（双胎妊娠周期数/分娩周期数×100%）、早产率（≥28周且
四.统计学方法
根据移植卵裂期胚胎或囊胚期胚胎将人群分层分析，VD2及CD2两组的基础特征匹配，VD1及CD1两组年龄不匹配，因此我们采用倾向性评分方法，以年龄为协变量对VD1组和CD1组进行1∶1倾向性评分匹配进行校正后分析［11］。处理后数据采用SPSS26统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料用百分比或率（％）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法比较。P
结果
一.移植不同时期胚胎VD组及CD组比较
1. 一般情况：VD1组及CD1组均纳入928个周期。VD2组和CD2组分别纳入480个周期和570个周期。VD组同CD组在年龄、各年龄段比例、体质量指数（body mass index，BMI）、移植日子宫内膜厚度等基线数据均具有可比性（P均>0.05），详见表1。
2. 妊娠及分娩结局：表2显示VD1组和CD1组、VD2组和CD2组的活产率、临床妊娠率、种植率、流产率、异位妊娠率、早产率、活产率、双胎率、新生儿出生孕周、出生体质量及出生低体质量儿比例组间差异均没有统计学意义（P均>0.05）。尽管CD组的围产期并发症比例略高，但是同VD组相比差异没有统计学意义（P>0.05）。研究显示SET后双胎率是0.71%~2.08%，出生低体质量儿比例为2.26%~4.85%。VD1组和CD1组，VD2组和CD2组再次分娩行剖宫产的比例差异均有统计学意义（P均
二.剖宫产者CSD组同无CSD组比较
1.一般情况：CD1和CD2组中，分别根据有无CSD将剖宫产患者分为两组，统计学分析显示在年龄、BMI、子宫内膜厚度及周期方案等基础情况方面差异无统计学意义，无CSD组和有CSD组两组人群具有可比性（P均>0.05），详见表3。
2.妊娠及分娩结局：CD2人群的妊娠结局提示合并CSD组的活产率显著低于无CSD组（30.00%比51.32%，P=0.013）。CD1人群中合并CSD的患者妊娠率、种植率低于无CSD患者（18.97%比32.30%，P=0.034；18.97%比31.26%，P=0.049），活产率亦低（15.52%比24.37%，P=0.125），但是差异无统计学意义。早产率、孕周及出生体质量在有无CSD组之间差异均无统计学意义（P均>0.05），详见表3。
讨论
现代医学的进步让剖宫产手术成为为高危产妇保驾护航的有力工具，但是无指征的使用剖宫产带来剖宫产比例持续升高［12］。剖宫产术后再生育的安全性一直是妇产科的关注重点。当瘢痕子宫患者需要借助ART再妊娠时，前次的剖宫产手术对后续的辅助生殖治疗的影响以及妊娠期的安全性成为重要的讨论点。
而研究中入组患者的年龄、移植胚胎个数以及胚胎时期对辅助生殖结局有重要影响，如果这些因素在组间分布不匹配，会造成研究结果的偏移。我们的研究对象均采用SET，将卵裂期和囊胚期胚胎进行分层分析，减少胚胎个数和胚胎发育时期这两个重要混杂因素的影响。本研究观察瘢痕子宫及瘢痕憩室对IVF/ICSI妊娠结局的影响，研究结果提示在基础情况可比的前提下，无论是移植卵裂期胚胎还是囊胚期胚胎，CD组的活产率同VD组差异均没有统计学意义（P均>0.05），妊娠率、种植率、流产率、早产率、双胎率、出生孕周、出生体质量及孕期并发症方面，两组结局也是类似的。我们的研究结果和Patounakis等［13］及Zhang等［14］研究结果一致。Patounakis等［12］的前瞻性队列研究分析了194位患者的新鲜周期的妊娠结局，研究结果表明剖宫产手术史患者的手术困难增加，但是并不降低IVF/ICSI-ET的妊娠率和活产率。Zhang等［14］回顾性分析了231个新鲜周期，CD组和VD组妊娠率和活产率相似。也有研究结果和我们不同，van den Tweet等［15］纳入429位患者，妊娠结局显示CD组的妊娠率下降，但是人群的年龄、病因等基础因素不匹配，对于研究结果可能有一定影响。Huang等［16］分析了2660名全胚冷冻方案冻胚移植的妊娠结局，认为剖宫产手术史增加流产率，降低活产率。但是该研究中90%以上的胚胎都为卵裂期，囊胚移植的比例少于10%，低于目前国内多数生殖中心囊胚移植比例，且研究中没有描述入组患者是否合并CSD，这些因素均可能影响妊娠结局分析。
Zhang等［14］和Wang等［17］的研究观察到CD组合并双胎妊娠时，凶险型前置胎盘及产后出血的发生率高，建议对瘢痕子宫患者进行SET。本研究采用SET策略后，研究显示双胎妊娠的比例显著降低（0.71%~2.08%），CD组的围产期并发症发生率并未高于VD组，提示SET对于瘢痕子宫患者更安全。美国生殖医学会也推荐对于高危妊娠的妇女进行SET［18］。考虑瘢痕子宫妊娠后的并发症严重威胁生命安全，为保障围产期安全，建议瘢痕子宫患者采用SET策略。本研究SET的数据显示，瘢痕子宫患者囊胚移植的妊娠率、种植率及活产率分别为63.68%、63.86%和49.82%，同期卵裂期移植瘢痕子宫患者的妊娠率、种植率及活产率分别为30.50%、31.47%和23.81%，单囊胚移植组获得较满意的妊娠率、种植率和活产率，考虑和囊胚移植组患者的年龄更年轻及35岁以下患者的占比高有关。既往一项随机对照研究也提示，在年轻人群中，单囊胚移植的妊娠率及活产率高于单卵裂期胚胎移植［19］。本研究显示单囊胚移植获得满意的妊娠结局的同时双胎率及妊娠期并发症的风险较低，推荐对瘢痕子宫患者行单囊胚移植。
对于再次分娩方式，CD组再次剖宫产率达94%以上，考虑瘢痕子宫患者ART助孕后获得妊娠，不敢尝试阴道试产有关。然而前次经阴道分娩的患者（VD组）再次分娩方式为剖宫产的患者占50%以上，比例高于流行病学的平均水平。这个数据和崔好胜等［20］和苟洪娟等［21］的调查结果接近，他们研究显示阴道分娩史的经产妇剖宫产率达40.3%~51.4%。考虑经产妇年龄偏大，孕期合并症增多，分娩时容易发生宫缩乏力，胎儿窘迫发生率高有关，同时调查显示经产妇要求行剖宫产手术（cesarean delivery on maternal request，CDMR）［22］的比例升高［20］。建议加强对经产妇的孕期管理和健康宣教，产科医生也要遵循剖宫产适应证，降低无指征剖宫产的比例，不滥用剖宫产技术。
本研究比较剖宫产合并CSD的妊娠结局，提示CSD降低IVF的妊娠结局。Wang等［17］的研究结果与我们相似，纳入的8例CSD患者妊娠率显著下降，仅为12.5%。Vissers等［23］的研究显示CSD患者妊娠率降低（10.7%比23.3%），陈华等［24］的研究也提示CSD影响妊娠率和活产率。考虑瘢痕组织弹性差，收缩功能异常，引起憩室内积血，内膜腺体分泌的液体潴留，引起类似输卵管积水影响宫腔环境［25］，影响胚胎种植。本研究提示CSD影响卵裂期胚胎的妊娠率和种植率及囊胚期胚胎的活产率，虽然卵裂期胚胎的活产率呈下降趋势，但是差异没有统计学意义，可能和CSD组的样本量较小和移植囊胚组均为冷冻周期移植有关。既往一项研究提示新鲜周期囊胚移植组的妊娠率高于移植卵裂期胚胎组，但是两组每取卵周期的累积妊娠率差异无统计学意义［26］，可能新鲜周期和冷冻周期的妊娠结局不同。关于CSD对妊娠结局的影响需要扩大样本量及前瞻性研究进行验证，用于指导憩室的治疗。
CSD的发生率为6.9%~69%，这些数据取决于研究的人群和诊断的方法［27］。本研究中，CSD患者占剖宫产人群的7%，2次剖宫产患者占3.8%，纳入的剖宫产憩室患者均未行憩室修补术。CSD发生率偏低考虑是部分憩室患者咨询后放弃生育计划，部分有临床症状或憩室较大的患者选择手术治疗，由于指南建议修补术后避孕6个月到2年［28］，分析数据时这部分人群尚未纳入研究。文献报道随着剖宫产次数增多，CSD的发生率越高［29］，考虑多次剖宫产患者产科风险大，多数夫妇生育指导咨询后会放弃再生育的要求，所以研究中2次剖宫产史的患者比例低，且无3次及以上的剖宫产的患者，入组人群可能存在偏倚。
目前诊断CSD应用广泛的是经阴道二维超声。考虑到三维超声分辨率高，可以对CSD进行立体成像，更好地观察内膜，且在不同检查者之间稳定性好［30］。本中心自2016年采用三维超声对评估瘢痕子宫患者进行评估，但三维超声的诊断憩室也存在局限性。有研究显示生理盐水对比超声造影（saline contrast sonohysterography，SCSH）的诊断敏感度高于超声［31］。另一项回顾性研究显示宫腔镜对憩室的诊断效率为100%，超声造影为86%，而三维超声的诊断效率仅为50%［32］。考虑到宫腔镜和SCSH有创而且操作比超声复杂，所以选择合适的、无创的、有效的检查方法也是CSD研究中需要解决的问题。
综上所述，前次的剖宫产史不影响IVF-ET治疗的妊娠结局。瘢痕子宫合并憩室对IVF-ET的妊娠结局有影响。SET可以降低瘢痕子宫患者的多胎妊娠率和围产期风险，推荐对瘢痕子宫患者行单囊胚移植。建议辅助生殖治疗前，充分评估瘢痕子宫患者的情况，合并CSD者，需要充分咨询，告知憩室对妊娠结局的潜在影响，对于憩室是否需要手术及效果还需要进一步的研究。
作者：王琳 刁飞扬 王菁 吴春香 刘嘉茵
来源：中华生殖与避孕杂志公众号
文刊登于《中华生殖与避孕杂志》2021, 41(9): 790-797.
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