下列十五项儿童行为，请您详细阅读后，根据您的孩子最近一个月的情况，在题目右边的空格打勾，请不要漏掉任何一题。
1．人际关系 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
2．模仿行为 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
3．情感反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
4．奇异的身体动作
或仪式化的行为 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
5．对无生命物体有
特殊的喜好 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
6．抗拒环境的改变 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
7．奇特的视觉反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
8．奇特的听觉反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
9．感觉器官对刺激
有近乎过度反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
10．焦虑反应 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
11．口语沟通 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
12．非口语沟通 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
13．活动量 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
14．智力功能不平衡 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
15．一般印象 正常 轻微不正常 很不正常 极不正常
正常”记1分，轻微不正常”记2分，很不正常”记3分，极不正常”记4分。总分低于30分者不是孤独症，介于30－36分之间者有孤独症倾向，高于36分者可诊断为孤独症。